終日装用承諾書

終日装用コンタクトレンズを装用するにあたり、下記事項を守り装用することを承諾します。

  1. 眼科医の指示の尊守 終日装用をするにあたって眼科医から指示された事項は正確に守ります。また、指示事項に変更があった場合も新たな指示事項を守ります。
  2. 定期検査受診および検査変更時の連絡の義務 指示された定期検査日には必ず来院し、検査を受けます。万一、指示された定期検査日に不都合が生じ、検査を受けられなくなった場合は、あらかじめ眼科医を連絡をとり、検査日を取り決め、受診いたします。
  3. 異常症状発現時の連絡の義務 装用中に何らかの異常を感じた場合は、直ちに眼科医に連絡を取り、その指示に従います。
  4. 装用時間および交換期間の尊守 指示された装用時間および交換期間を超えて装用することはいたしません。健康状態の変化により装用中止を指示された場合、または装用時間、交換期間を変更する必要が認めらた場合は、眼科医の判断に基づく指示に従います。
  5. その他必要な事項 添付文書を熟読し、正しく使用します。病気、事故などで長期にわたり受診できない場合は、装用を中止します。その後の装用再開にあたっては、必ず来院し検査を受け、眼科医の指示に従います。