当院を受診される方は必ずお読み下さい。

  • 当院の処方箋の有効期限は10日間です。それまでに購入手続きを完了してください。
  • 使い捨てではないソフトコンタクトレンズは、当院では処方しておりません。
  • 適切なケアを怠ったり、また不適切な使用や眼に障害がある場合には、理由の如何にかかわらずコンタクト処方をいたしません。
  • 当院は、厚生労働大臣が定める設置基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た保険医療機関です。コンタクト検査料1 200点を算定しています。ただし、別途通達された疾患がある場合、またコンタクトを中止した場合はこの限りではありません。
  • 不適切なコンタクトレンズ装用による障害は当院では一切責任を負いません。
  • コンタクトレンズによる障害が発生した場合、「独立行政法人医薬品医療機器総合機構」(PMDA)への報告義務があります。詳しい情報を報告しますので、ご承知ください。

理由の如何に関わらず装用可能期間および処方コンタクトレンズの種類も含め医師の指導に従います。

終日装用承諾書

私は、終日装用コンタクトレンズを装用するにあたり担当医師の指示に従い下記の事項を守ります。

  1. 眼科医の指示の遵守

    終日装用をするにあたって眼科医から指示された事項は正確に守ります。また、指示事項に変更があった場合も新たな指示事項を守ります。
  2. 定期検査受診および検査日変更の連絡の義務

    指定された定期検査日には必ず来院し、検査を受けます。万一、指示された定期検査日に不都合が生じ、検査が受けられなくなった場合は、あらかじめ眼科医と連絡を取り、検査日を取り決め、受診します。
  3. 異常症状発現時の連絡の義務

    装用中に何らかの異常を感じた場合は、直ちに眼科医に連絡を取り、その指示に従います。
  4. 装用時間および交換期間の遵守

    指示された装用時間および交換期間を超えて装用することはいたしません。健康状態の変化により装用中止を指示された場合、または装用時間、交換期間を変更する必要が認められた場合は、眼科医の判断に基づく指示に従います。
  5. その他必要な事項

    添付文書を熟読し、正しく使用します。病気、事故などで長期にわたり受診できない場合には、装用を中止します。その後の装用の再開にあたっては、必ず来院し検査を受け、眼科医の指示に従います。

注意:承諾事項を遵守しなかった場合について

眼科医の指示及び定期検査などの上記に定められた事項を守らないために発生した眼障害、またはその他の障害については、装用者側の責任になることがありますのでご注意下さい。


お名前 *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
携帯番号 *
住所 *

メールアドレス







  1. <以下はコンタクトレンズ経験のある方にお尋ねします>



  2. 2Week、1か月タイプの使い捨てレンズを装用している方にお尋ねします>


  3. 日目







  4. <女性の方へ>